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체불임금 내역서

근로자

성명		생년월일
주소
연락처

사업장

사업장명		대표자
소재지
연락처		업종
근로자 수

근무 내용

근무 기간
담당 업무		임금 조건
임금 지급일		퇴직 여부	재직퇴직

미지급 합계받을 금액 − 받은 금액

₩ 0

월별 체불 내역

기간

항목

받을 금액

받은 금액

미지급액

합계

※ 진정은 노동포털(labor.moel.go.kr) 또는 사업장 관할 지방고용노동관서에 할 수 있습니다. 근로계약서, 급여 이체 내역, 출퇴근 기록을 함께 준비하세요.

위 내용은 사실과 틀림없습니다.

작성자(서명 또는 인)

체불임금 내역서 양식 작성 안내

체불임금 내역서 양식 미리보기 - A4 무료 체불임금 내역서 서식 — 무료 체불임금 내역서 양식 (A4)

체불임금 내역서는 근로자가 받지 못한 임금을 월별로 계산해 정리한 문서로, 고용노동부에 임금체불 진정을 넣거나 사업주와 정산을 협의할 때 근거 자료로 씁니다. 사업장 정보, 근무기간, 약정 임금과 실제 지급액을 한눈에 비교할 수 있도록 정리해 두면 사실관계 확인이 훨씬 수월해집니다.

작성 방법

사업장 이름, 대표자, 소재지, 연락처와 본인의 성명, 담당 업무를 적습니다.
입사일과 퇴사일(재직 중이면 작성일 기준)을 기재하고 근로계약서상 임금 조건을 확인합니다.
월별로 받기로 한 금액(기본급·수당 등)과 실제로 받은 금액을 나란히 입력합니다.
월별 미지급액과 전체 합계를 확인하고, 퇴직금이나 연장근로수당 등 별도 항목이 있으면 구분해 적습니다.
근거 자료 목록과 작성일을 적고 서명한 뒤, 인쇄하거나 PDF로 저장해 진정서에 첨부합니다.

작성 팁 · 주의사항

근로계약서, 급여 통장 입금 내역, 급여명세서, 출퇴근 기록, 업무 메신저 대화처럼 금액과 근무 사실을 뒷받침하는 자료를 함께 모아 두세요.
근로기준법상 퇴직한 근로자의 임금 등은 원칙적으로 퇴직 후 14일 이내에 지급해야 하며, 당사자 합의가 있으면 기일을 연장할 수 있습니다.
임금 청구권에는 소멸시효가 있으므로 체불이 확인되면 너무 미루지 말고 진정이나 상담을 서두르는 것이 좋습니다.
이 내역서는 본인 계산을 정리한 자료이며 최종 체불액은 근로감독관의 조사로 확정되므로, 계산 근거를 구체적으로 남겨 두면 도움이 됩니다.

자주 묻는 질문

임금체불 진정은 어디에 하나요?

고용노동부 노동포털에서 온라인으로 제출하거나 사업장 소재지를 관할하는 지방고용노동관서를 방문해 제출할 수 있습니다. 궁금한 점은 고용노동부 고객상담센터에서 먼저 상담받을 수 있습니다.

체불임금 내역서는 꼭 정해진 양식이 있나요?

법으로 정해진 서식은 없습니다. 근무기간, 월별 받을 금액과 받은 금액, 미지급액이 명확히 드러나면 되며, 진정 시 필요한 서류는 관할 고용노동관서 안내를 따르면 됩니다.

회사가 도산해서 임금을 받기 어려우면 어떻게 하나요?

요건을 갖추면 국가가 일정 범위의 체불임금을 먼저 지급하는 대지급금 제도를 이용할 수 있습니다. 대상 여부와 절차는 고용노동부나 근로복지공단에서 확인하세요.

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